新农合制度主要是实行住院补偿为主和小额门诊补偿相结合的模式，住院费用的过度增长，是直接影响参合农民受益水平和基金风险的主要因素，关系到新农合制度的可持续发展。

    医院是新农合制度的主要“载体”，在医疗消费中，处于主导地位，“诱导消费”、“过度服务”等不合理诊疗时有发生。由于疾病病种和治疗方式的多样性、复杂性，什么是合理服务和不合理服务，没有固定标准。一些新农合经办机构监管人员普遍医学知识匮乏、技术职称低，同时各地新农合经办机构普遍存在有限的业务监管人员和庞大的工作量的矛盾，往往每月统计上万参合农合农民的住院报账资料审核就已焦头烂额，无力顾及日常监管。

    新农合经办机构本身没有行政处罚权，对医疗机构存在的不合理或违规违纪行为，即便本次处罚了，同样的问题依然存在，对责任人没有约束力，监管显得苍白无力。

    结合我县基本情况和新农合日常工作发现的问题，我们探索出以定点医院预警告诫和信用等级管理为抓手的管理模式，建立起“5项”机制：入院审批机制、大额费用审查机制、违规收费分项全扣机制、优质服务窗口评选激励机制、核心指标预警告试机制，医疗机构信用等级管理模式和新农合定点医院违规责任追究办法。

    新农合统筹管理模式的基本做法

    一是建立入院审批机制，严把入院审核关。各定点医院建立参合农民入院指征和身份确认制，实行首诊医生负主责，科主任或院领导审核签字负次责制。乡镇卫生院、中心卫生院和民营医院、县级医院分别实行入院病人院长、业务院长、科主任审批和核实，防止随意放宽入院指征和冒名顶替,或不应报销的疾病纳入新农合报销范畴。

    二是建立大额补偿自查机制，严把合理诊疗关。定点医院成立大额费用审查小组，科室负责人对医药费用把关，院领导审批签字。乡镇医院对1000元以上、中心卫生院和专科医院（含私立医院）对4000元以上、县级医院对8000元以上住院费用，认真自查、自审、自纠，并将相关记录定期上交，县新农合管理中心组织专家抽查大额医疗费用的相关资料，研究其治疗的合理性，决定是否处罚，规范医疗行为。

    三是建立违规收费分项全扣机制，严把合理收费关。按物价部门规定严格执行收费标准，杜绝分解、重复等乱收费行为发生。建立违规收费分项全扣制，即多收床位费、检查费、手术费、护理费、注射费、化验费、加液费等应报销费用。

    四是建立优质服务窗口评选机制，严把服务质量关。检查医疗机构对新农合制度的执行情况和对参合农民的实际报销比例，以及对参合农民的优抚情况，建立年终优质服务窗口评选激励机制。

    五是建立核心指标预警告诫机制，严把基金风险关。我县结合近三年各定点医院的新农合补偿情况和医院服务能力，对其住院率、补偿费用、实际报销比设立预警告诫值，根据预警告诫情况对其进行检查，医疗机构必须对检查承担风险。

    定点医院信用等级分类管理模式

    我县以医疗机构遵守新农合相关制度、履行协议情况为主要依据，制定了《安岳县新农合定点医院信用等级管理办法》和相应的考核标准，实行量化考核，总分值为100分，分别为组织管理（30分）、医疗行为管理（55分）、服务管理（15分）等3大项考核内容，实行倒扣分制，设立ＡＡＡ（９５分以上）、AA（90公以上）、A（85分以上）和B（85分以上）四个信用等级，并对各等级医疗机构进行分类管理。

    定点医院信用等级评定分日常信用等级评定和年度信用等级评定。日常信用等级评定是根据定点医院日常工作或预警告诫的情况，对其信用等级进行考评，考评的等级与当月补偿基金的拨付挂钩；年度信用等级评定，采取日常考评结果和年终考评结果相结合的方式，确定医疗机构本年度信用等级，考评的等级与年终结算、新农合综合目标考核、优质服务窗口评定挂钩，并作为次年初始信用等级。

    建立和完善对定点医院违规责任追究制度

    为进一步防范和惩处违纪违法行为，逐步建立和完善《新型农村合作医疗定点医院违规责任追究管理办法（试行）》，从制度上要求定点医院必须遵守新农合相关制度，要求医疗机构“一把手”亲自抓、分管领导具体抓，确保制度的落实。对定点医院在新农合工作中的不规范行为，根据情节轻重，县级相关部门追究医疗机构主要领导、分管领导和直接责任人的行政和经济责任。

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