通过电话随访、短信联络、建立健康档案、定期跟踪等方式，实现对辖区常住人口和属集体户口的“新杭州人”的健康全程管理，使常住居民、集体户籍的“新杭州人”健康档案建档率已分别达到96%、90%，对35岁以上集体户口人员的慢性病健康管理率达到91%。这是浙江省杭州市西湖区西溪街道社区卫生服务中心“风筝计划”实施以来取得的成果。

    西溪街道共有8个社区，辖区内户籍人口12万余人，其中集体户口居民即“新杭州人”共5万余人。由于“新杭州人”人户分离普遍，人口流动性极大，很容易变成“断线的风筝”，他们的健康管理工作面临很大难题。考虑到集体户口人员普遍文化程度高、沟通能力好、接受能力强，该中心摒弃了固有的工作模式，实施了“风筝计划”：通过电话随访、短信联络、建立健康档案、定期跟踪、健康讲座等方式进行健康管理，将一只只“风筝”连接上，让他们享受到基本公共卫生服务。

    据悉，为提高工作效率和质量，该中心成立了30人的集体户口人员管理团队，并将中心的医技人员、后勤人员、行政人员充实到责任医生团队中，组成由1名责任医生、1名责任护士和1名其他团队成员组成的新型责任医生团队。每位医务人员管理1800位居民。