探讨公立医院，有两个众所周知的事实：面对患者，公立医院的药品零售价是其实际采购价的数倍甚至数十倍，医院的药品销售利润非常高，远高于全社会的平均利润水平，并且近20年来一直如此；而面对药企，近十年来中央数部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止几乎没有医院执行这一政策，医院购药回款期基本都在半年以上，相当一部分长达一年。公立医院以其“寡头”地位垄断着这个“不完全竞争的市场”。
 

买也垄断，卖也垄断

    差别定价是指两个或多个相似的商品，其各自的定价和其边际成本的比率存在差异。通俗来讲，即垄断性供应商在出售同样的产品（服务）时，对不同的顾客索取不同的价格的现象，也称为价格歧视。比如同样的飞机座位、同样的宾馆房间，不同人支付的价格就不一样。

    公立医院在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的行政主管部门，不能客观中立地行使医疗行业监管职能、维护公平竞争，而是一味偏袒公立医疗机构，有意无意对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取行政垄断地位，使得尽管中央政府明确提出鼓励社会资本进入医疗行业政策已经二十多年，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构依然少得可怜、弱得可怜。

    由于绝大多数医院是公立医院，公费医疗和医疗保险定点医院绝大多数也是公立医院，这种定点资格又很难被取消，便进一步强化了公立医院的行政垄断地位。由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。而处方药销售占国内整个药品零售额的75%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。

    正因为如此，在财政投入平均占医院运营费用5%左右和大部分医疗服务项目亏本运营的前提下，公立医院凭借其在药品、设备检查费和医用耗材等多个暴利来源，保持了近20年突飞猛进的发展。

    严格来讲，说今天的公立医院拥有垄断即市场独占地位并不准确。公立医院尤其是大型三甲医院尽管竞争压力很小，但是绝非没有竞争。因此，严谨的说法是其拥有“寡头”地位，或者说中国的医疗服务市场是“不完全竞争市场”。这类市场主体能够实施差别定价，能够获取到大部分消费者剩余。但是他们很难实施完全的差别定价，很难获取所有消费者剩余。或者说，他们可以把收费水平定在一个远高于竞争性价格（即通常所讲的成本加平均利润）的水平上，但是尚不能定在垄断独占性价格水平上。

    富人的价，穷人的价

    同样的疾病，一个贫穷的患者只需要支付几个鸡蛋或者一只老母鸡就可以，一个小康之家则需要支付一两个大洋，而达官贵人往往需要送给医生数十个大洋的红包，“红包”正是传统社会对支付给医生的酬金的称谓。

    如果没有价格管制，具有市场垄断地位的商品或服务供应商将会尽可能实施差别定价。差别定价的逻辑很简单，尽可能按照每个顾客的最高支付意愿（能力）制定价格，愿意支付高价的就索取高价，不愿意支付高价的就索取低价（只要超过成本就可以）。显然，对于商品或服务提供者来说，差别定价比统一定价能够获得更高的利润。

    然而，实施差别定价需要满足三个条件：首先，商品或服务提供者必须能够自己制定价格而不是被动地接受既定的市场价格，这意味着差别定价只能在“不完全竞争市场”中实施；其次，商品或服务提供者必须能够清楚地把消费者区分成不同的群体，并且不同群体的支付意愿不同，即其必须能够分清向谁索取高价，向谁只能索取低价；最后，这些商品或服务，购买者不能倒卖套利，即支付低价的顾客无法把低价买到的商品或服务倒卖给愿意支付高价的顾客。满足这三个条件，商品或服务供给者就能够实施差别定价，并从中谋取到更大的利润。

    拥有市场垄断地位的医院和医生恰恰具有上述实施差别定价的三个条件，患者的支付能力不同是很自然的事，富人支付能力高，穷人支付能力低；而商品或服务不能在购买者之间倒卖套利这一条件医疗服务天然满足。因此，医院、医生完全能够实施差别<